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Type: Tese
Title: Hanseníase, risco e vulnerabilidade: perspectiva espaço-temporal e operacional de controle no estado da Bahia, Brasil
Authors: Souza, Eliana Amorim de
Advisor: Ramos Júnior, Alberto Novaes
Keywords: Hanseníase;Análise Espaço-Temporal;Epidemiologia
Issue Date: 2017
Citation: SOUZA, Eliana Amorim de. Hanseníase, risco e vulnerabilidade: perspectiva espaço-temporal e operacional de controle no estado da Bahia, Brasil. 2017. 321 f. Tese (doutorado em Saúde Publica) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2017. Disponível em: http://www.repositorio.ufc.br/handle/riufc/62850. Acesso em: 12 dez. 2021.
Abstract in Brazilian Portuguese: O controle da hanseníase mantém-se ao longo do tempo e do espaço como grande e complexo desafio no Brasil. Em áreas de maior risco, a doença apresenta caráter focal de ocorrência. O Estado da Bahia faz parte destas áreas ou clusters de detecção da doença no país, com parâmetros de alta endemicidade. Questões epidemiológicas e operacionais devem ser aprofundadas, na perspectiva do tempo e do espaço. Objetivou-se neste estudo caracterizar os padrões epidemiológicos e operacionais da hanseníase, bem como fatores associados à sua distribuição espaço-temporal no Estado da Bahia. Trata-se de estudo ecológico de série espaço-temporal, de base populacional, com utilização de dados oficiais de morbimortalidade relativos à hanseníase. Os 417 municípios do estado e suas nove regiões de saúde foram utilizados como unidades de análise. O banco de dados de morbidade englobou todos os casos novos residentes no Estado com diagnóstico entre 2001-2014. Para a mortalidade, todos os óbitos que tiveram a hanseníase como causa múltipla e ocorreram no período de 1999-2014 foram analisados. A tese foi estruturada em quatro etapas que compuseram os percursos metodológicos adotados: 1- Descrição dos indicadores epidemiológicos e operacionais de controle da hanseníase, além de tendência temporal por regressão Joinpoint; 2- Caracterização de padrões espaciais e de aglomerados espaço-temporais de risco para detecção, transmissão recente e diagnóstico tardio por meio de análise de dependência espacial - índices Moran local e Getis-Ord Gi* e de reconhecimento de clusters; 3- Caracterização dos padrões espaço-temporais e aglomerados espaço-temporais de elevado risco para mortalidade, relacionada à hanseníase, além dos fatores potencialmente associados; 4- Reconhecimento das dimensões social e programática da vulnerabilidade para ocorrência da hanseníase e análise integrada dos potenciais determinantes e condicionantes sociais, para os diferentes padrões de distribuição espaço-temporal da morbimortalidade da doença. Foram notificados em 14 anos 40.054 casos da doença, com coeficiente de detecção geral de 20,41/100.000 habitantes, 5,83/100.000 habitantes para crianças e 5,7/100.000 para GIF 2, no diagnóstico de cada 100.000 habitantes. Ao longo de 16 anos, a hanseníase foi registrada em 481 óbitos (mortalidade proporcional: 0,04%; IC95%: 0,004-0,05), 188 (39,1%) como causa básica de morte e 293 (60,9%) como causa associada. O número médio anual de mortes foi de 30 óbitos por ano (IC 95%: 23,4-36,7), com coeficiente médio anual de 0,21 óbitos/100.000 habitantes (IC 95%: 0,13-0,29). O coeficiente de detecção de CN foi significativamente maior entre aqueles ≥70 anos de idade (RR: 8,45; IC95%: 7,08-10,09), negros (RR: 1,38; IC 95%: 1,33-1,43), residentes em cidade de médio porte (RR: 2,80; IC95%: 2,50-3,13) e residência fora da capital do estado (RR: 1,72; IC95%: 1,54-1,92). A detecção de CN com GIF 2 no diagnóstico foi significativamente maior entre homens (RR: 2,4; IC 95%: 1,6-3,4). Verificou-se tendência de redução no coeficiente de detecção geral (Average Annual Percent Change [AAPC] -0,4; IC95%: -2,8 a 1,9), manutenção em crianças (AAPC 0,2; IC95%: -3,9 a 4,5), além de aumento para casos com GIF 2 no diagnóstico (AAPC 4,0; IC95%: 1,3 a 6,8) e com classificação multibacilares (AAPC 2,2; IC95%: 0,1 a 4,3). Foram identificados clusters nas regiões Norte, Oeste e Extremo-Sul da Bahia, com elevados coeficientes, sustentados ao logo do tempo. Quase metade dos contatos registrados não foi examinada, enquanto a proporção de cura na coorte foi de 85%, a de abandono de tratamento de 5,5% e a de recidiva de 3,8%. Houve tendência significativa de aumento de contatos examinados e redução de abandono de tratamento, de forma mais expressiva entre as mulheres. Análise espacial demonstra grande número de municípios com desempenho insatisfatório dos indicadores operacionais, incluindo as regiões Norte e Extremo-Sul. Destaca-se número grande de municípios com desempenho ruim ou regular dos serviços de saúde para avaliação do grau de incapacidade física, no momento do diagnóstico. A avaliação do indicador de GIF 2 revela baixa ou média efetividade das atividades de detecção oportuna, em número expressivo de municípios baianos. Além de revelar possível endemia oculta. Os 25 municípios que compõem os principais clusters apresentam indicadores sociais, demográficos, econômicos, de acesso e qualidade de serviços de saúde que apontam para diferentes dimensões de vulnerabilidade social e programática. Os principais clusters identificados ao Norte e Extremo-Sul do Estado reúnem municípios com elevada vulnerabilidade. As mortes relacionadas à hanseníase estão associadas a complicações de reações hansênicas e efeitos adversos da terapêutica. Como conclusão, a hanseníase persiste como um problema de saúde pública no Estado da Bahia, ao longo dos 16 anos e deve se manter assim por décadas, tendo em vista a fragilidade das ações de controle. Alta endemicidade, transmissão ativa, diagnóstico tardio, provável endemia oculta e morte relacionadas à hanseníase compõem este quadro. Evidências de padrões desiguais de morbimortalidade no espaço e no tempo, aliadas ao reconhecimento de sobreposição de clusters de diferentes indicadores, reforçam a existência de áreas prioritárias. O enfrentamento da hanseníase no Estado passa pela ampliação da cobertura e qualificação das ações de controle, em especial a abordagem de contatos. A integração de elementos de vulnerabilidades às agendas de enfrentamento para superação dos determinantes sociais da doença deve ser foco dos programas.
Abstract: Leprosy control remains as a great and complex challenge over time and space in Brazil. In areas of higher risk, the disease presents a focal nature of occurrence and Bahia is a state with high endemicity clusters of the disease. There is a need for deepening epidemiological and operational questions in the perspective of time and space. In this sense, this study characterizes the epidemiological and operational patterns of leprosy, as well as factors associated with its spatio-temporal distribution in the State of Bahia. This is a population-based ecological study of spatial-temporal series using official morbidity and mortality data on leprosy. The state's 417 municipalities and its nine health regions were used as the geographical units of analysis. The morbidity database encompassed all new cases of residents in the state diagnosed between 2001-2014 and all deaths that had leprosy as a multiple cause in the period 1999-2014 were analyzed. The work was structured in four stages that comprised the methodological paths adopted. The first part describes the epidemiological and operational indicators of leprosy control, as well as the time trend analysis using joinpoint regression. Then, it characterizes spatial patterns and spatial-temporal clusters of risk for detection, recent transmission and late diagnosis by the analysis of spatial dependence - the Local Moran and Getis-Ord indices and the recognition of clusters. The third part characterizes the spatial-temporal patterns, and clusters of high spatio-temporal risk for mortality related to leprosy, in addition potentially associated factors. Finally, on the last stage there is the recognition of the social and programmatic dimensions of the vulnerability for the occurrence of leprosy and the integrated analysis of potential determinants and social constraints to the different patterns of spatial and temporal distribution of morbidity and mortality of the disease. A total of 40,054 cases of the disease were reported in 14 years, with a coefficient of detection of 20.41/100,000 inhabitants, 5.83/100,000 inhabitants for children and 5.7/100,000 for grade 2 of physical disability (G2PD) at the diagnosis of every 100,000 inhabitants. Over 16 years, leprosy was recorded for 481 deaths (proportional mortality: 0.04%; 95% CI: 0.004-0.05), 188 (39.1%) as principal cause of death and 293 (60.9%) as an associated cause. The average annual number of deaths was 30 deaths per year (95% CI: 23.4-36.7), with average annual coefficient of 0.21 deaths/100,000 inhabitants (95% CI: 0.13-0.29). The coefficient of detection of new cases was significantly higher among those ≥70 years of age (RR: 8.45; 95% CI: 7.08-10.09), black people (RR: 1.38; 95% CI: 1.33-1.43), residents in medium-sized city (RR: 2.80; 95% CI: 2.50-3.13) and residence outside the state capital (RR: 1.72; 95% CI: 1.54-1.92). The detection of new cases with G2PD at diagnosis was significantly greater among men (RR: 2.4; 95% CI: 1.6-3.4). There was a trend of reduction in coefficient of general detection (Average Annual Percent Change [AAPC] -0.4; 95% CI: 2.8 to 1.9), maintenance in children (AAPC 0.2; 95% CI: -3.9 to 4.5), in addition to the increase for cases with G2PD at diagnosis (AAPC 4.0; 95% CI: 1.3 to 6.8) and with multibacillary classification (AAPC 2.2; 95% CI: 0.1 to 4.3). The major Clusters identified in the North, West, and Extreme-South regions of Bahia State held high rates sustained over time. Almost half of the contacts recorded was not examined, while the proportion of cure in the cohort was 85.0%, the treatment dropout of 5.5% and a relapse of 3.8%. There was a significant trend of increase of contacts investigated and reduction of treatment dropout, so more expressive trend among women. Spatial analysis shows a large number of cities with poor performance of operational indicators, including the North and Extreme-South regions. There is large number of cities with poor or regular performance of health services to assess the degree of physical incapacity at the time of diagnosis. The evaluation of the indicator of G2PD shows low or media effectiveness of activities of timely detection in a significant number of cities in Bahia. In addition to reveal possible hidden endemics. The 25 cities that constitute the main Clusters show social, demographic, economic, indicators of access and quality of health services that point to different dimensions of social and programmatic vulnerability. The main Clusters identified in the North and Extreme-South regions of the State hold cities with high vulnerability. The deaths related to leprosy are associated with complications of leprosy reactions and adverse effects of therapy. In conclusion, the leprosy remains a public health problem in the State of Bahia over 16 years and might remain so for decades, in view of the fragility of control actions. High endemicity, active transmission, late diagnosis, likely hidden endemics and death related to leprosy compose this context. Evidences of unequal patterns of morbidity and mortality in both space and time along with the recognition of overlapping Clusters of different indicators reinforce the existence of priority areas. The fight against leprosy in the State passes through the expansion of coverage and qualification of control actions, rather the approach of contacts. The integration of elements of vulnerability to the agendas of confrontation for overcoming the social determinants of disease must be one of the major focus of the control programs.
URI: http://www.repositorio.ufc.br/handle/riufc/62850
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