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Moreira JR Editora

Complicações da sífilis congênita: uma revisão de literatura
Complications of congenital syphilis: a review of the literature


Greicy Machado Aguiar de Albuquerque
Especialista em Enfermagem Neonatal Fortaleza. Universidade Federal do Ceará (UFC). Brasil.
Edna Maria Camelo Chaves
Doutora em Farmacologia pela UFC. Docente da Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza. Enfermeira assistencial do Hospital Geral de Fortaleza.
Luis Rafael Leite Sampaio
Mestre em Farmacologia e Doutorando em Farmacologia - UFC.
Katia Cilene Ferreira Dias
Técnico em Radiologia. Laboratório de Neuropsicofarmacologia - UFC.
Manoel Claudio Azevedo Patrocínio
Doutor em Farmacologia. Docente da Faculdade de Medicina Christus, Ceará.
Silvânia Maria Mendes Vasconcelos
Professora do Laboratório de Neuropsicofarmacologia do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal do Ceará (UFC). Brasil.
Endereço para correspondência: Profa. Silvânia Maria Mendes Vasconcelos. Rua Coronel Nunes de Melo 1127. Rodolfo Teófilo - CEP 60.000-00 - Fortaleza - CE - E-mail: silvania_vasconcelos@yahoo.com.br; silvania@pq.cnpq.br

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Pediatria Moderna Jun 14 V 50 N 6
págs.: 254-258

Unitermos: sífilis congênita, complicações, recém-nascido, enfermagem
Unterms: congenital syphilis, complications, newborn, nursing.

Sumário
A sífilis congênita ocorre após infecção transplacentária, através do agente Treponema pallidum. As consequências da ausência do tratamento do recém-nascido podem acarretar sequelas irreversíveis, como surdez, cegueira e retardo mental. O estudo teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica atualizada sobre as complicações da sífilis congênita. Trata-se de estudo descritivo e bibliográfico. A coleta de dados foi realizada através de levantamento bibliográfico nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, no período de março a junho de 2012, usando os descritores: sífilis congênita, complicações, recém-nascido e enfermagem. A seleção dos artigos foi realizada através da leitura do resumo relacionado com sífilis congênita, sífilis congênita e complicação, sífilis congênita e tratamento, sífilis. Resultados mostram que a contaminação do feto se dá devido à falha no pré-natal.

Sumary
Congenital syphilis occurs after transplacentary infection by the agent Treponema pallidum. The consequences of lack of treatment of the newborn can lead to irreversible consequences, such as deafness, blindness and mental retardation. The study aims to update the literature about the complications of congenital syphilis. This is a descriptive study and literature review. Data collection was conducted reviewing literature in databases LILACS, MEDLINE, and SciELO, from March to June 2012. The following descriptors severe used congenital syphilis, complications, newborn, and nursing. The selection of articles was done by reading the summary related to congenital syphilis, congenital syphilis and complications, congenital syphilis and treatment, syphilis. Results show that fetal contamination occurs due to failure in antenatal care.

Resumo

A sífilis congênita ocorre após infecção transplacentária, através do agente Treponema pallidum. As consequências da ausência do tratamento do recém-nascido podem acarretar sequelas irreversíveis, como surdez, cegueira e retardo mental. O estudo teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica atualizada sobre as complicações da sífilis congênita. Trata-se de estudo descritivo e bibliográfico. A coleta de dados foi realizada através de levantamento bibliográfico nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, no período de março a junho de 2012, usando os descritores: sífilis congênita, complicações, recém-nascido e enfermagem. A seleção dos artigos foi realizada através da leitura do resumo relacionado com sífilis congênita, sífilis congênita e complicação, sífilis congênita e tratamento, sífilis. Resultados mostram que a contaminação do feto se dá devido à falha no pré-natal.

Introdução
A sífilis congênita é uma doença infecciosa que atinge o feto através da transmissão do agente Treponema pallidum presente no sangue contaminado da mãe, que não realizou tratamento ou realizou incorretamente, sendo transmitida de mãe para filho pela via transplacentária. Essa doença é classificada em precoce e tardia, de acordo com aparecimento dos sinais clínicos. A sífilis congênita precoce apresenta sinais e sintomas nos primeiros dois anos de vida. A sífilis congênita tardia apresenta os sinais e sintomas após os dois anos de idade(1).
No Brasil a sífilis congênita passou a ser de notificação compulsória desde 1986 e a ficha de notificação passou por várias modificações, no intuito de melhorar a detecção e acompanhar o processo de eliminação assinado em acordos internacionais pelo Ministério da Saúde(2). Na população mundial se calcula ocorram, anualmente, 12 milhões de novos casos de sífilis e que, em média, meio milhão de recém-nascidos apresente a doença e outro meio milhão de mães com sífilis culmine em aborto ou natimorto, com isso tornando-se um grande problema de saúde pública mundialmente, principalmente em países em desenvolvimento(3).
Sabe-se que a sífilis congênita pode acarretar várias sequelas para a criança, tanto na infância como na vida adulta. Os profissionais de saúde têm importante papel na prevenção e no tratamento. A prevenção tem início no pré-natal, com a realização dos exames e acompanhamento até o nascimento. As gestantes portadoras de sífilis devem estar bem orientadas sobre o que é sífilis congênita, suas complicações, sequelas e principalmente o tratamento.
Por ser enfermeira da Estratégia em Saúde da Família na região metropolitana de Fortaleza e trabalhar com frequentes casos de recém-nascidos com sífilis, despertou-me o interesse de realizar esta pesquisa com o seguinte questionamento: quais as complicações da sífilis congênita presentes na literatura nacional e internacional?
O estudo teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica atualizada sobre as complicações da sífilis congênita.

Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo e bibliográfico. A questão norteadora da presente revisão de literatura se constitui em: quais as complicações da sífilis congênita presentes na literatura nacional e internacional?
A coleta de dados foi realizada através de levantamento bibliográfico em sites científicos, nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SciELO), usando os descritores: sífilis congênita, complicações, recém-nascido e enfermagem. A coleta de dados foi realizada no período de março a junho de 2012 e a seleção dos artigos através da leitura dos resumos relacionados com sífilis congênita, sífilis congênita e complicação, sífilis congênita e tratamento, sífilis. Após aplicação dos descritores foram encontrados 2.075 artigos com o descritor sífilis congênita e com o cruzamento dos descritores sífilis congênita e complicações, 94 artigos; destes, foram utilizados 27 trabalhos.
Os critérios de inclusão foram: artigos sobre complicações da sífilis congênita; periódicos indexados nas bases de dados eletrônicas citadas acima; artigos escritos em português, inglês e espanhol; textos com identificação pelo título e resumo; artigos científicos disponíveis gratuitamente e na íntegra nos referidos bancos de dados, nos últimos dez anos (2002-2012). Os critérios de exclusão foram carta ao leitor, carta ao editor e monografias. Os dados foram organizados de forma descritiva.
Resultados e discussão
Aspectos conceituais
A sífilis é uma doença infecciosa produzida pela bactéria Treponema pallidum. A transmissão por via sexual é chamada de sífilis adquirida e a transmitida por via vertical, da placenta da mãe para o feto, é chamada de sífilis congênita. O contato com as lesões, como o cancro duro e lesões secundárias nos órgãos sexuais, é responsável por 95% dos casos de sífilis(4).
A sífilis é uma doença antiga, com mais de 500 anos, ainda vigente, cujo agente etiológico, Treponema pallidum, foi descoberto em 1905. Após a década de 1940 se achava que o antibiótico penicilina levaria ao desaparecimento da sífilis, embora o agente etiológico seja sensível à penicilina, a doença continua atingindo muitas pessoas no mundo todo(5-6).
A transmissão ocorre após infecção transplacentária, através do agente Treponema pallidum. As fases primária e secundária da infecção são caracterizadas por altas concentrações de espiroquetas circulantes na corrente sanguínea da gestante; com isso, há grande risco para o feto. A transmissão ocorre em qualquer fase da gestação, mas não causa malformação congênita. Tem sido observado que o tratamento realizado antes das 20ª semana de idade gestacional impede a infecção do feto(7).
A sífilis causa muitas mortes intrauterinas, apresentando mais de 50% dos casos sob a forma de aborto, natimorto e óbito neonatal; além, também, de complicações precoces e tardias nos recém-nascidos(8). A sífilis congênita acontece devido às dificuldades no acesso ao serviço público de saúde, os mais prejudicados são a população carente(1).
Em 1993, o Ministério da Saúde do Brasil desenvolveu um plano para a eliminação da sífilis congênita, de acordo com as propostas formuladas pela Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana. O objetivo era alcançar uma taxa de incidência igual ou inferior a 1 caso / 1.000 recém-nascidos. Apesar do diagnóstico fácil e de tratamento barato, a prevalência da sífilis foi ainda de 3,5% a 4,0% em 1999, segundo o Ministério Brasileiro da Saúde(9).
A sifilis congênita é um problema antigo no Chile. Em 1999 apresentou taxas de 0,14 / 1.000 nascidos vivos e em 2004 a taxa foi de 0,25 / 1.000 nascidos vivos. Apesar de todas as políticas de prevenção realizadas, ainda foram relatados cerca de 50 casos por ano no período 2000-2005(10). A prevalência na América Latina e Caribe é de 3,1%, no Peru 1% e no Paraguai 6,2%(11). Pesquisas apontam que a sífilis congênita é responsável por mais de 500 mil mortes fetais por ano no mundo(12).
Em 2008 cerca de 50 mil brasileiras teriam sífilis gestacional, com transmissão de mãe para filho de 30% a 100% e mais de 15 mil crianças poderiam ter sífilis congênita(13). Apesar das taxas elevadas de incidência obtidas com base nos dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan), estima-se no Brasil uma deficiência no registro em torno de 67%(5). Estudos realizados em unidades hospitalares têm apontado incidências de sífilis congênita entre 9,9 e 22/1.000(14).
No Brasil, nos anos de 1998 a 2006, foram notificados cerca de 36.000 casos de sífilis congênita, sabendo-se que ocorre falta de notificações por parte dos profissionais de saúde. Com o aumento nas notificações, a incidência passou de 1,3 caso por 1.000 nascidos vivos em 2000, e 1,7 caso por 1.000 nascidos vivos em 2005(15).
A transmissão pode ocorrer em qualquer fase da gestação, por via transplacentária, e em qualquer estágio da doença. A probabilidade de contaminação de mãe para filho é de 30% a 100%, dependendo do estágio da sífilis gestacional. Quanto mais recente for a infecção e maior a espiroquetemia, maior será o risco de contaminação fetal. A sífilis congênita é uma das causas de óbito infantil e perda fetal(16).
O diagnóstico da sífilis é realizado através de testes não treponêmico, os VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), RPR (Rapid Plasm Reagin); e de testes treponêmicos: TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination), FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), Elisa (Enzime-linked Immunosorbent Assay). O teste mais utilizado é o não treponêmico, por ser de elevada sensibilidade, simples, rápido e de baixo custo(7).
Correlaciona-se com a atividade da doença, tornando-se não reativo após tratamento; em alguns casos podem persistir títulos baixos destes anticorpos. Devido às possibilidades de falso-positivos na gestante, o diagnóstico deve ser confirmado com um teste treponêmico(17).
O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) é um teste sorológico não treponêmico que tem como base o antígeno cardiolipina; mostra pouca especificidade, alta sensibilidade, baixo custo e rápida negativação como resultado ao tratamento; desse modo, representa um teste ideal para rastreamento da sífilis e para o controle de cura(11).
A medida correta para a prevenção da sífilis congênita é a busca do diagnóstico da sífilis durante o pré-natal, através da realização de teste sorológico, treponêmico ou não treponêmico, o mais rápido possível; depois, o teste deve ser repetido entre a 28ª e a 38ª semana de gestação(18).
Complicações da sífilis no recém-nascido
Os sinais característicos da sífilis congênita em crianças menores de dois anos são: 10% a 40% delas são prematuras e com baixo peso ao nascer; 33% a 100% apresentam hepatomegalia, com ou sem esplenomegalia; 40% erupção cutânea em bolhas; e 75% a 100% têm alterações ósseas observadas aos raios X(19). As lesões ósseas representam de 70% a 100% das manifestações da sífilis congênita(1).
Estima-se que em 25% das gestações ocorram aborto tardio ou óbito fetal, em 11% óbito neonatal, em 13% parto prematuro ou baixo peso ao nascer e 20% apresentem complicações da sífilis congênita. Cerca de 500 mil casos de óbitos fetais registrados anualmente em todo o mundo estão relacionados com sífilis congênita(20).
A sífilis congênita precoce apresenta os sinais e sintomas nos primeiros dois anos de vida. As complicações são: hepatoesplenomegalia (com ou sem icterícia), hepatite, pancreatite, miocardite, anemia, trombocitopenia, linfadenopatia generalizada, alterações ósseas (periostite diafisária, osteocondrite, sinal de Wimberger), lesões mucocutâneas (placas mucosas, máculas pigmentadas, exantema inexplicável que ating e as palmas das mãos ou as plantas dos pés), rinite persistente, nefrite ou síndrome nefrótica, alterações neurológicas (invasão assintomática do sistema nervoso central, leptomeningite, meningovasculite crônica, hidrocefalia, paralisia dos nervos cranianos, enfarte cerebral, convulsões, hipopituitarismo), anomalias oftalmológicas (cório-retinite, catarata, glaucoma ou uveíte), má evolução estatoponderal, febre(17). As complicações da sífilis congênita precoce são as lesões cutâneo-mucosas, como exantema maculoso em face e extremidades, lesões bolhosas, condiloma latum, fissuras periorais e anais. A mucosa nasal apresenta rinite mucossanguinolenta(4).
Sífilis congênita tardia: apresenta os sinais e sintomas depois dos dois anos de vida. As complicações são: bossas frontais, maxilares pequenos, nariz em sela, macrognatia, palato com arco elevado, dentes de Hutchinson (incisivos superiores em forma de mola), molares em framboesa, fissuras periorais, derrames articulares bilaterais nos membros inferiores, articulação de Clutton, sinais de Higouménakis (espessamento da porção esternoclavicular), tíbisa em sabre, escápulas aladas, queratite intersticial, alterações neurológicas (atraso mental, surdez, hidrocefalia, tabes juvenil)(17).
Os recém-nascidos que têm maior grau de infecção são assintomáticos e desenvolvem a doença entre a segunda e sexta semana de vida. As manifestações clínicas da sífilis congênita precoce se apresentam de várias formas e com isso devem ter um diagnóstico diferencial(7). Em 40% dos neonatos com sífilis ocorrem óbito fetal, aborto e morte neonatal. Cerca de 50% dos recém-nascidos com sífilis são assintomáticos(4).
Os fetos contaminados com o Treponema pallidum na maioria das vezes apresentam lesões ósseas depois do quinto mês de gestação. As lesões ósseas são a primeira manifestação clínica da sífilis congênita na vida intrauterina e sua mais frequente manifestação, ocorrendo em 70% a 100% dos casos(1).
As infecções na gestação são importantes causas de alterações congênitas no recém-nascido, incluindo a perda auditiva neurossensorial de grau profundo.A perda auditiva neurossensorial causada pela sífilis congênita varia de 25% a 38%, podendo ser flutuante, acompanhada ou não de sinais vestibulares(20).
A sífilis congênita representa um grande problema de saúde pública quando não é tratada, por ser uma doença que causa sérias complicações para mãe e filho. As consequências da ausência do tratamento do recém-nascido podem acarretar sequelas irreversíveis, como surdez, cegueira e retardo mental(21). A sífilis congênita pode apresentar também complicações como deformidades, lesões neurológicas e outras sequelas(22).
O tratamento de escolha para a sífilis é a penicilina, que somente com tratamento completo e correto durante a gestação é considerado eficaz para evitar a sífilis congênita. Essa medida preventiva é de baixo custo e de alta eficácia, não havendo estudos comprovando que a doença tenha resistência ao tratamento(16).
Quando foi utilizada a penicilina no tratamento da sífilis, em 1943, diminuiu significativamente o número de pessoas infectadas pela doença. Porém nos últimos anos ocorreu exacerbação da moléstia nos países desenvolvidos e subdesenvolvidos. Fatores que poderiam estar relacionados com o aumento de casos da sífilis congênita seriam: déficit de medidas profiláticas, precocidade e promiscuidade sexual, aumento do número de mães solteiras e adolescentes, automedicação, falta de informação sobre as consequências da doença, uso de drogas, síndrome da imunodeficiência adquirida, falta ou deficiência na assistência ao pré-natal(23).
No recém-nascido com doença confirmada ou altamente provável, apresentando exame físico anormal compatível com sífilis congênita e titulação maior ou igual a quatro vezes o título da mãe, o tratamento é a penicilina G cristalina aquosa, intravenosa, durante dez dias. No recém-nascido assintomático, com titulação do teste de VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) maior ou igual a quatro vezes o título da mãe, o tratamento é a penicilina G cristalina aquosa por dez dias. Para o recém-nascido assintomático com título de VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) maior de quatro vezes o da mãe, o tratamento e a penicilina benzatínica, 50.000 U/kg em dose única intramuscular. No recém-nascido assintomático com título menor que quatro vezes o da mãe, o tratamento é apenas a vigilância clínica e sorológica(17).
Estratégias para o controle da sífilis congênita na rede pública
O controle da sífilis congênita reside na assistência ao pré-natal abrangente, de qualidade, permitindo diagnóstico precoce e tratamento em tempo hábil(24). Está doença vem representando um difícil problema de saúde pública, presente há muito tempo na história da humanidade(25).
A sífilis congênita permanece sendo uma causa importante de morbidade e mortalidade perinatal e estamos, ainda, distantes de extinguir essa doença, tanto no Brasil quanto em outros países(16). A dificuldade no acesso às consultas de pré-natal é considerado um dos principais fatores dos elevados índices da sífilis congênita(11).
O Brasil ainda apresenta numerosos casos de sífilis congênita e infelizmente essa doença não foi controlada, havendo necessidade de política de saúde pública que priorize todo o processo, ou seja, desde o diagnóstico até o tratamento completo da mãe(26).
A sífilis congênita ainda é um problema mundial de saúde pública. Há necessidade de melhor controle da sífilis e de trabalhos para identificar a doença no pré-natal e realizar estratégias para prevenir sua transmissão da mãe para o filho(27).
Considerações finais
Foi observado, neste estudo, que os artigos estão sendo repetitivos, pois nada de novo sobre a sífilis congênita foi encontrado, como, por exemplo, o tratamento com a penicilina, que foi descoberta em 1940 e até hoje não se utiliza outra medicamento, mais moderno, para essa doença. Na época da descoberta da penicilina o Treponema pallitum era sensível a esse antibiótico e os pesquisadores achavam que a doença iria desaparecer. Ainda nos dias atuais há um número significativo de crianças nascendo com sífilis congênita.
A prevenção da sífilis congênita é simples, barata e acessível. Deve ser feita nas consultas de pré-natal de qualidade, com a realização do exame sorológico e o tratamento com penicilina. Se estão ocorrendo vários casos de sífilis em neonatos, é devido à deficiência no atendimento a gestantes. A política pública de saúde deve montar estratégias junto com os profissionais de saúde para evitar essas transmissões.
É de extrema importância que os profissionais de saúde realizem consulta de pré-natal de gestante com sífilis de forma correta e com qualidade. Deve-se ter maior atenção com essas gestantes, para que a criança não nasça com sífilis congênita e ter consciência de que, se a criança nascer com sífilis, terá várias consequências, que poderiam ser evitadas, apenas com um serviço de saúde de qualidade.
Para poder evitar as consequências da sífilis congênita, deve ser visto de perto e com atenção o tratamento da sífilis na gestante e também o tratamento do neonato, ainda na maternidade, para amenizar as sequelas.


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