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Introducción La elevada incidencia de diabetes mellitus (DM) en los últimos años ha preocupado a los gestores de los sistemas de salud, pues las complicaciones causadas por esta alteración metabólica emergen como una de las mayores amenazas a la salud en el mundo, independientemente del nivel de desarrollo económico-social y de la franja etaria.1 Las complicaciones crónicas de la DM son las principales causas de morbilidad y mortalidad, siendo los pies una de las regiones más vulnerables.2,3 Se llama "pie diabético" o "pie en riesgo" un estado fisiopatológico multifacético, caracterizado por la presencia de lesiones en los pies debido a neuropatía periférica en el 90% de los casos de enfermedad vascular periférica y de deformidades.4,5 El pie diabético representa la principal causa de hospitalización de personas con DM en los Estados Unidos y responde por el 6% de las tasas de hospitalización. En Brasil, se estima que el 15% de los individuos con DM desarrollarán lesión en el pie a lo largo de su vida.6,7 Sin embargo, se sabe que el 85% de los cambios relacionados con el pie de los diabéticos se pueden prevenir, siempre que se proporcionen cuidados especializados.8 Estos datos denotan la necesidad de que el enfermero y del equipo multidisciplinario evalúen en detalle y con frecuencia regular los pies de personas con diabetes, así como adoptar medidas educativas para estimular la práctica del autocuidado, además de intervenciones clínicas que favorezcan la identificación de posibles factores de riesgo para el desarrollo de úlceras en los pies.7,9-11 Para lograr resultados positivos, el enfermero, además de capacitar a los individuos, necesita establecer asociaciones dentro y fuera del área de la salud, para poder determinar el suceso o mejorar los esfuerzos de promoción de la salud para estos usuarios. Con el fin de contribuir a la mejora de la atención
de enfermería con relación a la prevención del pie diabético,
esta investigación tuvo como objetivo identificar las evidencias disponibles
en la literatura acerca de las intervenciones de enfermería utilizadas
para la prevención del pie diabético en adultos. Método Investigación llevada a cabo por medio del método de revisión integradora (RI), una metodología específica de investigación en salud que sintetiza un asunto o referencia teórica para compresión y entendimiento de una cuestión, lo que permite una amplia revisión de la literatura. Este método fue desarrollado en línea con los objetivos de la práctica basada en evidencias (PBE) y tiene como hipótesis un riguroso proceso de síntesis de la realidad investigada.12 La RI permite la búsqueda, la evaluación crítica y la síntesis del objeto investigado y el resultado es el estado del arte del asunto estudiado. Para su elaboración, las etapas de desarrollo de la investigación deben ser claramente descritas.13 Para lograr el objetivo propuesto y la elaboración de esta RI, fueron delimitadas las siguientes etapas: identificación del tema y establecimiento de la pregunta guía de la investigación; establecimiento de criterios de inclusión; selección de los artículos; definición de las informaciones a extraer; evaluación de los estudios incluidos en la revisión integradora; discusión e interpretación de los resultados; y, finalmente, la síntesis del conocimiento.13 Para guiar la elaboración de la revisión, se formuló la siguiente pregunta de investigación: "¿Cuáles son las intervenciones de enfermería utilizados para la prevención del pie diabético en adultos?". Se adoptó como intervención de enfermería la acción autónoma del enfermero, basada en reglas científicas, ejecutada en beneficio del usuario, siguiendo el camino predicho por el diagnóstico de enfermería, con el establecimiento de metas a alcanzar.14 Para refinar la búsqueda, fueron definidos como criterios de inclusión: artículos publicados cuya temática responda al problema de investigación, disponibles electrónicamente en portugués, inglés y español, con, por lo menos, un enfermero entre los autores o participantes en la intervención. El levantamiento bibliográfico fue hecho en marzo de 2012, con la búsqueda en cuatro bases de datos: LILACS, Pubmed, BDENF y Scopus. Los descriptores controlados seleccionados para la realización de la búsqueda de artículos fueron "pé diabético", "enfermagem", "cuidados de enfermagem", "prevenção" y "assistência de enfermagem", incluidos en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), y "diabetic foot", "nursing", "nursing care" y "prevention", incluidos en el Medical Subject Headings (MESH), los cuales fueron combinados entre sí y/o modificados en cada base de datos para asegurar amplia búsqueda y evitar posibles sesgos. Para la selección de las publicaciones, fue realizada la lectura de cada título y resumen para confirmar la contemplación de la pregunta guía de la investigación y cumplir con los criterios de inclusión establecidos para la investigación. Entonces, fue realizada la cuidadosa lectura de los artículos completos, la traducción de los artículos en lengua extranjera y, finalmente, fueron extraídas, de forma definitiva, las informaciones que, analizadas, dieron origen a la muestra final del estudio. Inicialmente, fueron encontrados, en la siguiente orden de búsqueda, 94 resultados en la base de datos LILACS, 40 en BDENF, 165 en PubMed y 93 en 7 en Scopus, con un total de 392 resultados. Por lo tanto, 392 artículos fueron utilizados, inicialmente, como objeto de análisis, y, en un primer momento, fue realizada la lectura de títulos y resúmenes. Después de la lectura selectiva de los títulos y los resúmenes, fueron seleccionados 36 artículos para ser leídos en su totalidad. De ellos, 20 fueron excluidos, ya que no cumplían los criterios de inclusión. Después de la lectura cuidadosa de estas producciones, se identificaron 16 publicaciones, las cuales constituyen la muestra de esta RI, 6 en portugués, 1 en español y 9 en inglés. Para ejecución del primer análisis
de los artículos seleccionados fueron preparadas fichas de lectura con
los siguientes elementos: título del artículo, autores, revista,
intervención de enfermería aplicada, resultados y conclusiones.
Desde esta etapa, fue posible encontrar evidencias para discusión de
los resultados. Resultados Los resultados de los artículos fueron analizados, agrupados y comparados entre sí, con el fin de describir intervenciones utilizadas por enfermeros para prevenir el pie diabético. Después de un cuidadoso análisis, las intervenciones fueron categorizadas como: educativas y clínicas. Se entendió como intervención educativa aquella que sistematiza un conjunto de acciones adoptadas por personas nominadas, fundamentadas y legitimadas para alcanzar, en contexto institucionalmente específico, los objetivos educativos socialmente determinados, dejando en evidencia las condiciones más adecuadas para favorecer el aprendizaje.15 Se denominó intervención clínica aquella en la cual el profesional utilizó métodos propedéuticos de evaluación, como: inspección, palpación y empleo de instrumentos. El Cuadro 1 presenta la síntesis de los artículos científicos de la revisión, lo que proporciona al lector el sumario de los resultados. Cuadro 1. Presentación de la síntesis de los artículos científicos seleccionados. Fortaleza, Ceará, Brasil, 2012
Discusión En la etapa de discusión de los resultados, basada en la evaluación crítica, se realizó la comparación de los resultados con el conocimiento teórico, para identificar, a partir de esta comparación, posibles conclusiones e implicaciones resultantes de la revisión integradora. Como se ha mencionado en la literatura, fue fundamental que características y resultados de los estudios que componen la muestra fuesen considerados para que la conclusión pudiese expresar la síntesis de las evidencias disponibles en la literatura.12 Intervenciones educativas Fueron extraídas de los artículos, intervenciones educativas utilizadas por enfermeros para prevención de úlceras en pies de diabéticos. Estas intervenciones variaron desde educación breve, como orientaciones orales y escritas, hasta programas multidisciplinarios estructurados de gestión en pie diabético y utilización de protocolo de atención. El objetivo fundamental de la educación acerca de los cuidados de pies de personas con diabetes es prevenir ulceración y, por consiguiente, amputaciones.16 Los resultados de un estudio transversal, desarrollado con el objetivo de evaluar el comportamiento de prevención y autoinspección en diabéticos con pie en riesgo de úlcera que utilizó educación estandarizada en tres etapas, demostraron que el programa educativo multidisciplinario llevó a la actitud constructiva del autoexamen y que en países de grandes dimensiones, como Brasil, la utilización de estos tipos de abordajes puede y debe ser realizada por servicios que prestan asistencia a los diabéticos.17 Una investigación realizada en un hospital del estado de Acre, Brasil, constató que los resultados obtenidos con la intervención educativa, categorizada y comparada en los dos momentos (pre y pos-prueba), fueron estadísticamente significativos (p < 0,0001) para las medidas preventivas del pie diabético. Estos resultados fueron similares a los encontrados en un estudio aleatorio con programa educativo breve, orientaciones y ajustes de comportamiento, en que se verificó, después de un año, que los pacientes sometidos a la intervención presentaban una mayor tendencia a comportamientos adecuados de autocuidado de sus pies, incluida la inspección y la utilización de calzados adecuados, higiene y secado de las zonas interdigitales, con desarrollo de lesiones menos graves en los pies que en los pies de los individuos del grupo de control.18 También fueron encontrados resultados positivos en la reducción de las tasas de ulceración (p < 0,005) y amputación (p < 0,0025) después de clases expositivas de 60 minutos, utilizando fotografías de úlceras y amputaciones, y folders con instrucciones.19 Sin embargo, hay necesidad de ensayos clínicos controlados, bien diseñados, que detecten diferencias clínicamente significativas para evaluación del efecto de intervención educativa.16 Para mantener los resultados estadísticamente significativos, también es necesario el compromiso de los profesionales de salud para utilizar intervenciones educativas adecuadas para maximizar el autocuidado, fundamentando otras medidas de prevención del pie diabético.20,21 Otra intervención utilizada, en servicio de atención primaria, fue el registro sistemático de las informaciones. Este tipo de intervención permite que los otros miembros del equipo multidisciplinario acompañen la evaluación de los pies realizada por enfermero, con el fin de garantizar una atención integral de salud.3 En este sentido, el registro es considerado componente indispensable durante el proceso de atención de salud, para posibilitar la comunicación permanente y la continuidad del cuidado en el equipo multidisciplinario, según las habilidades y las competencias necesarias para llevar a cabo la atención de salud.22,23 Los estudios que utilizaron los recursos audiovisuales y/o tecnológicos se mostraron eficaces con relación a la adopción de medidas de autocuidado con los pies, aumentando la adherencia al examen, resolviendo dudas e instando a cambios de comportamiento.4,24,25 Estas intervenciones se basan en el supuesto de que las personas necesitan estímulos para practicar el comportamiento apropiado. Así, la tecnología debe aportar algo que sea interesante y atractivo para la eficacia de la atención. Al mismo tiempo, debe facilitar la escucha, la acogida, la integración y el vínculo, considerando creencias y valores y la difusión del conocimiento bilateral de culturas y del cuidar.26 La utilización de estos recursos tecnológicos (leves, leve-duros o duros) debe basarse en conocimiento científico específico acerca del asunto, así como debe estar contextualizada según la situación de cada grupo, mostrando pertinencia y viabilidad al trabajo que se propone organizar.26 Un aspecto importante debe ser observado en la práctica educativa: el respeto a la autonomía individual, pues, más que transferir conocimientos, el educador debe abrir espacio para que el público pueda construir sus propias perspectivas.27,28 Por lo tanto, el énfasis debe ser puesto en el aprendizaje participativo, en lugar de basarse en las clases convencionales. Para que esto ocurra en el proceso de educación en salud, los profesionales de salud deben conocer los clientes, sus perspectivas, sus deseos, para que puedan guiar el proceso para satisfacer sus necesidades, para que este proceso sea reforzado en cada consulta.21,29 Así, en este contexto, las actividades de promoción de la salud deben ser parte de los cuidados de enfermería y deben posibilitar el aprendizaje y la toma de conciencia de los individuos, de la familia y la comunidad, por medio de técnicas apropiadas y participativas, con orientaciones acerca de cambios de comportamiento y adopción de estilos de vida saludables, con vistas a empoderar a los individuos para que sean agentes activos en el cuidado de la salud. Las intervenciones clínicas Los estudios han destacado la necesidad de los profesionales de la salud de evaluar los pies de personas con DM, en detalle, sistemáticamente y regularmente, así como desarrollar actividades educativas, para mejorar el autocuidado de estas personas, haciendo hincapié en la manutención del control glucémico.3,23,25,30 Tal acción constituye un componente esencial en la identificación de factores modificables que podrán reducir el riesgo de ulceración y amputación de miembros inferiores. La evaluación sistemática y minuciosa debe llevarse a cabo una vez al año y debe ser garantizada por el equipo multidisciplinario en cada consulta, con el fin de evaluar los problemas potenciales en los pies. Esta atención se basa en los datos obtenidos con relación a la ocurrencia anterior de problemas relacionados con los miembros inferiores en los últimos 12 meses, presentados por los sujetos. Se destaca, también, que individuos con factores de riesgo comprobados deben ser examinados con mayor frecuencia.31 Los estudios han demostrado que programas integrales para cuidados de los pies, incluida la educación terapéutica, evaluación clínica regular de los pies y clasificación del riesgo, pueden reducir la ocurrencia de lesiones en los pies hasta en un 50% de los pacientes, destacando cinco puntos básicos para la prevención: inspección regular y examen de pies y calzados; identificación del paciente de alto riesgo; educación del paciente, la familia y los profesionales de la salud; utilización de calzados adecuados; y tratamiento de la patología no ulcerativa.31 Un estudio comparativo realizado con el objetivo de presentar los resultados de los exámenes realizados por enfermeros en grupo de diabéticos tanzanos y suecos mostró diferencias significativas. Fueron examinados 145 pacientes diabéticos de cada país, los cuales respondieron verbalmente a preguntas acerca del cuidado con los pies y, enseguida, fueron sometidos a la evaluación sistemática de los pies para verificar la existencia de lesiones, a pruebas de sensibilidad con monofilamento SW y de percepción vibratoria, utilizando diapasón de 128 Hz. Los resultados mostraron que la evaluación clínica de los pies en Tanzania no hacía parte de la consulta de enfermería, como lo observado en el grupo de suecos. El estudio recomienda a los enfermeros, de ambos países, la realización de exámenes en los pies, por lo menos una vez al año, según lo recomendado por la Swedish Diabetes Care.30 Entre las funciones del enfermero en la atención primaria está la realización de la consulta de enfermería, abordando los factores de riesgo relacionados con DM y sus complicaciones. En este momento de la interacción entre el profesional de la salud y la persona con DM debe llevarse a cabo un examen físico de los pies del paciente, con el fin de prevenir úlceras.32 En Brasil, un estudio realizado en un centro de investigación y extensión universitaria en una ciudad del interior del estado de São Paulo, en 2008, con el objetivo de evaluar los cuidados adoptados con los pies por personas con DM y los cambios en los miembros inferiores, en un servicio de atención primaria a la salud, verificó que al preguntar acerca del último examen de los pies, 28 (55%) informaron que no lo habían realizado desde el diagnóstico.3 Entre los que lo realizaron, el enfermero fue el profesional del área de la salud responsable por el examen en 12 (52%) sujetos.3 Por lo tanto, es imperativo que los profesionales de la salud, además de realizar una evaluación sistemática y regular de los miembros inferiores, orienten y motiven a las personas con DM a adoptar comportamientos adecuados acerca de los cuidados diarios de los pies y a encontrar caminos para superar los obstáculos que dificultan la adopción del examen para la prevención del pie diabético.20 Aunque los estudios recomienden la necesidad
de enfatizar el examen regular de los pies y la higiene diaria, con utilización
de tecnología leve y medio-leve, personas con DM y profesionales de la
salud, aún prestan poca atención a estos cuidados. Esta negligencia
puede ser uno de los precursores para la instalación de procesos ulcerosos
en pies de diabéticos.3 Conclusión En la búsqueda de evidencias científicas disponibles acerca de las intervenciones de enfermería utilizadas para prevención del pie diabético, se percibió que deben ser estimuladas entre los enfermeros y demás profesionales que integran el equipo de salud. Tanto las intervenciones educativas como las clínicas, mostraron resultados satisfactorios para la prevención del pie diabético, sin embargo, se recomienda que, cuando sea apropiado, se utilice la combinación de intervenciones para la obtención de resultados eficaces. Los resultados mostraron, también, que las investigaciones de enfermería en torno al tema, especialmente las nacionales, son aún incipientes, sugiriendo la existencia de ciertas indicaciones en la mirada de los enfermeros acerca de las intervenciones utilizadas, lo que permite formular críticas a las maneras en que vienen siendo realizadas, especialmente con relación a las estrategias de educación en salud utilizadas en este espacio de la práctica de cuidado. Se recomienda, por lo tanto, que los
enfermeros que
actúan con estos usuaios lleven a cabo investigaciones de las intervenciones
para profundizar el fenómeno, con métodos descritos, con niveles
de evidencia 1 y 2, para que puedan contribuir al fortalecimiento de estudios
de esta naturaleza y a la consolidación de la enfermería basada
en evidencias. 1. American Diabetes Association (ADA). Standards
of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care. 2010; 33(suppl 1):11-61.
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