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Title in Portuguese: Ensaio clínico randomizado duplo cego placebo para estudo da eficácia da L-arginina como protocolo terapêutico coadjuvante no tratamento da anemia falciforme
Author: Eleutério, Renata Mirian Nunes
Advisor(s): Lemes, Romélia Pinheiro Gonçalves
Co-advisor(s): Araujo, Tamara Gonçalves
Keywords: Anemia Falciforme
Arginina
Óxido Nítrico
Issue Date: May-2019
Citation: ELEUTÉRIO, R. M. N. Ensaio clínico randomizado duplo cego placebo para estudo da eficácia da L-arginina como protocolo terapêutico coadjuvante no tratamento da anemia falciforme. 2019. 76 f. Tese (Doutorado em Desenvolvimento e Inovação Tecnológica em Medicamentos) - Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2019.
Abstract in Portuguese: Anemia falciforme (AF) é a doença monogênica mais prevalente do Brasil, caracterizada pela presença da hemoglobina S (HbS) em homozigosse. No estado desoxigenado, a HbS se polimeriza modificando a morfologia e comprometendo a função das hemácias. A hemólise intravascular promove a liberação de hemoglobina livre, a formação de radicais livres que degradam o óxido nítrico (NO), e a liberação da arginase, que consome arginina, o substrato para a formação do NO, ambos mecanismos contribuem para a redução da síntese desse potente vasodilatador. A patofisiologia da doença se caracteriza por eventos recorrentes de hemólise e crises de vaso-oclusão, além de um processo inflamatório sistêmico com dano endotelial, aumento do estresse oxidativo e estado pró-coagulante, apresentando elevada taxa de comorbidades e mortalidade. No Brasil, para o tratamento da AF é recomendado o uso contínuo da hidroxiuréia (HU) com a finalidade de elevar a concentração da hemoglobina fetal (HbF), principal modular clínico da doença. Porém, a citotoxicidade da HU aliada à resistência por alguns pacientes tem contribuído para a busca de alternativas que auxiliem no tratamento, reduzindo os efeitos adversos e melhorando a qualidade de vida. A L-arginina é um aminoácido que não possui efeitos adversos catalogados, sendo o substrato da formação de NO, melhorando assim a microcirculação e reduzindo principalmente o dano endotelial. Desta maneira, este trabalho teve como objetivo analisar a eficácia da L-arginina como um protocolo terapêutico coadjuvante à utilização da HU no tratamento dos pacientes com AF. Trata-se de um ensaio clínico randomizado duplo cego, placebo, com pacientes com AF, adultos, de ambos os sexos, em uso contínuo de HU há pelo menos dois meses, na dose a partir de 500mg mg/kg/dia, em acompanhamento no Hemocentro do Estado do Ceará (HEMOCE). Este estudo foi realizado em 50 pacientes, sendo que 25 receberam a HU + L-arginina (500mg/dia) e 25 pacientes receberam a HU + placebo. O tratamento foi no período de quatro meses, com as avaliações clínica e laboratorial. Antes de iniciar o tratamento (M0) e a cada dois meses do mesmo (M2, M4) foram coletadas amostras de sangue periférico para a realização dos exames laboratoriais: hemograma completo, por método automático, dosagem do NO, por Elisa, determinação da HbF, por HPLC e determinação dos reticulócitos pelo azul cresil brilhante (manual). Foi também realizada a dosagem de arginase, por kit específico Arginase Activity Assay Kit, nos momentos antes de iniciar o tratamento com L-arginina (M0) e com quatro meses de tratamento (M4). A abordagem clínica foi realizada através de consulta médica do serviço de hematologia, para avaliar a evolução clínica e possíveis reações adversas. A análise estatística foi realizada mediante a utilização do programa estatístico GraphPad Prism® e SPSS®. O nível de significância estatística considerado para todas as análises foi p <0.05. Um total de 52% dos pacientes pertencia ao sexo feminino e 48% ao masculino. A média da idade foi de 28 anos. Os pacientes faziam uso de HU há pelo menos dois meses, variando de dois a 108 meses (9 anos). A média da dose de HU ocorreu de 1040mg no grupo placebo e 1070mg no grupo estudo. O aumento dos níveis de NO no grupo estudo (HU +L-arginina) ocorreu de maneira significante no quarto mês do ensaio clínico. A frequência de dor relatada pelos pacientes também reduziu no grupo estudo, demonstrando o potencial papel da L-arginina como coadjuvante no tratamento da AF. Os outros dados clínicos e laboratoriais não apresentaram diferenças entre os grupos placebo e estudo, incluindo a arginase. O ensaio clínico demonstrou que houve o aumento dos níveis de NO e redução de frequência de dor em pacientes com AF que utilizaram arginina em associação com a HU, demonstrando a possibilidade desta terapêutica ser inserida no protocolo de tratamento, requerendo ainda novos ensaios com mais tempo de acompanhamento.
Abstract: Sickle cell anemia (SCA) is the most prevalent monogenic disease in Brazil, characterized by the presence of hemoglobin S (HbS) in homozygosity. In the deoxygenated state, the HbS polymerizes by modifying the morphology and compromising the function of the red blood cells. Intravascular hemolysis promotes the release of free hemoglobin, the formation of free radicals that degrade nitric oxide (NO), and the release of arginase, which consume arginine, the substrate for NO formation, both mechanisms contribute to the reduction of synthesis of this potent vasodilator. The pathophysiology of the disease is characterized by recurrent events of hemolysis and vaso-occlusion crises, as well as a systemic inflammatory process with endothelial damage, increased oxidative stress and procoagulant status, presenting a high rate of comorbidities and mortality. In Brazil, continuous use of hydroxyurea (HU) is recommended for the treatment of AF in order to raise the concentration of fetal hemoglobin (HbF), the main clinical modality of the disease. However, the cytotoxicity of HU coupled with resistance by some patients has contributed to the search for alternatives that aid in the treatment, reducing the adverse effects and improving the quality of life. L-arginine is an amino acid that has no listed adverse effects, being the substrate of NO formation, thus improving microcirculation and reducing primarily endothelial damage. Thus, this study aimed to analyze the efficacy of L-arginine as a therapeutic protocol to support the use of HU in the treatment of patients with SCA. It is a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of adult patients of both sexes in continuous use of HU for at least two months at a dose of 500mg mg / kg / day in follow-up in the Blood Center of the State of Ceará (HEMOCE). This study was performed in 50 patients, with 25 receiving HU + L-arginine (500mg / day) and 25 patients receiving HU + placebo. The treatment was in the period of four months, with clinical and laboratory evaluations. Before starting the treatment (M0) and every two months of the same (M2, M4), samples of peripheral blood were collected for the laboratory tests: complete blood count, by automatic method, determination of NO by ELISA, determination of HbF, by HPLC and determination of reticulocytes by bright cresyl blue. Arginase dosage was also performed by specific Arginase Activity Assay Kit at the time before treatment with L-arginine (M0) and four months of treatment (M4). The clinical approach was performed through a medical avaliation from the Hematology Department, to evaluate the clinical evolution and possible adverse reactions. Statistical analysis was performed using the statistical program GraphPad Prism® and SPSS®. The level of statistical significance considered for all analyzes was p <0.05. A total of 52% of the patients belonged to females and 48% to males. The mean age was 28 years. Patients had used UH for at least two months, ranging from two to 108 months (9 years). The mean dose of HU occurred in 1040mg in the placebo group and 1070mg in the study group. The increase in NO levels in the study group (HU + L-arginine) occurred significantly in the fourth month of the clinical trial. The frequency of pain reported by patients also decreased in the study group, demonstrating the potential role of L-arginine as a coadjuvant in the treatment of AF. Other clinical and laboratory data showed no differences between the placebo and study groups, including arginase. The clinical trial demonstrated that there was an increase in NO levels and reduction of pain frequency in patients with AF using arginine in association with HU, demonstrating the possibility of this therapy being inserted in the treatment protocol, requiring further trials with longer duration monitoring.
URI: http://www.repositorio.ufc.br/handle/riufc/43288
metadata.dc.type: Tese
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